BID: Wenn der Körper nicht zum "Ich" passt

Wie fühlt es sich an, wenn ein Körperteil "nicht dazugehört"? Wenn ein Bein, ein Arm oder eine Brust nicht als Teil der eigenen Identität empfunden wird, sondern als etwas Fremdes? Was bizarr klingen mag, beschreibt das Erleben von Menschen mit Körperintegritätsidentitätsstörung (Body Integrity Dysphoria; BID). Die Rechtswissenschaftlerin Prof. Dr. Sigrid Lorz von der Universität Greifswald hat sich in einem kürzlich erschienenen Beitrag in der juristischen Fachzeitschrift 'Medizinrecht' mit den medizinrechtlichen Aspekten der Behandlung von BID befasst [1]. Ihre Arbeit bietet Anlass, über die Grenzen zwischen psychischer und körperlicher Identität nachzudenken.

Wenn das Bein nicht zum Körper gehört

Bei der Body Integrity Dysphoria stimmt das eigene Körperbild nicht mit der tatsächlichen körperlichen Realität überein. Betroffene empfinden bestimmte Körperteile – meist Beine oder Arme – als "nicht zugehörig" und verspüren ein anhaltendes Verlangen, sie entfernen oder funktionsunfähig machen zu lassen. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) führt BID seit der ICD-11 als eigenständige psychische Störung (Code 6C21) [2]. Das zentrale Symptom: Ein intensives und persistentes Verlangen, eine erhebliche körperliche Behinderung (z. B. Amputation, Lähmung, Blindheit) zu erlangen, verbunden mit Leidensdruck und sozialer Beeinträchtigung.

Die Ursachen sind bislang nicht abschließend geklärt. Studien deuten auf neurobiologische Besonderheiten in bestimmten Gehirnarealen hin, die möglicherweise mit der Körperwahrnehmung verknüpft sind [3]. Gleichwohl ist BID keine Wahn- oder Zwangsstörung – die Betroffenen wissen in der Regel genau, was sie empfinden, und treffen ihre Entscheidungen reflektiert und autonom.

Therapie und ethische Fragen

Lorz betont in ihrem Beitrag, dass es bisher keine wissenschaftlich anerkannte Standardtherapie für BID gibt. Weder Psychopharmaka noch Psychotherapie zeigen bislang verlässlich eine Linderung des Leidensdrucks. In Einzelfällen kann eine Amputation tatsächlich zu einer nachhaltigen Verbesserung der Lebensqualität führen – eine Erkenntnis, die medizinethisch herausfordert. Ist die Entfernung eines gesunden Körperteils jemals vertretbar? Lorz argumentiert: Ja, unter bestimmten Voraussetzungen. Eine Amputation kann als individueller Heilversuch verstanden werden, wenn sie dem Ziel dient, den massiven Leidensdruck zu beseitigen und der Patient voll einwilligungsfähig ist. Sie stellt dann keine "Wunschamputation", sondern einen Heileingriff dar. Entscheidend ist dabei eine offene, interdisziplinäre Entscheidungsfindung zwischen Psychiatrie, Psychotherapie und Chirurgie.

Parallelen und Unterschiede zur Geschlechtsdysphorie

Im Kontext der Sexualbiologie drängen sich Parallelen zur Geschlechtsdysphorie auf. Auch hier erleben Betroffene eine Diskrepanz zwischen körperlicher Realität und innerem Selbstbild. Doch trotz ähnlicher Strukturelemente handelt es sich um unterschiedliche Störungsbilder. Während sich Geschlechtsdysphorie auf das Geschlechtsidentitätserleben bezieht und in der Regel auf einen als stimmig empfundenen Körperzustand im anderen Geschlecht zielt, richtet sich das Erleben bei BID auf den Verlust oder die Inaktivierung eines bestimmten Körperteils. Wichtig ist bei vermeintlichen "Trans-Patienten" daher eine ergebnisoffene Diagnostik, die alle Richtungen berücksichtigt. Nicht jede Abneigung von körperlichen Geschlechtsmerkmalen bedeutet automatisch Transidentität. In einigen Fällen kann stattdessen eine BID vorliegen, die sich auf Geschlechtsmerkmale wie Brüste oder Genitalien bezieht. Eine voreilige Einordnung als transgeschlechtlich kann hier zu Fehldiagnosen führen und den individuellen Leidensweg verlängern.

Fazit

Die Arbeit von Sigrid Lorz macht deutlich, wie komplex die Beziehung zwischen Körper und Identität ist. BID fordert die Medizin heraus, über konventionelle Grenzen zwischen Psyche und Physis, zwischen Heilung und Selbstbestimmung, zwischen sozialer Norm und individuellem Wohl hinauszudenken. Für die Praxis bedeutet das, dass nur eine offene, multidisziplinäre Diagnostik frei von Vorannahmen sicherstellen kann, dass Betroffene mit Körperidentitätskonflikten die richtige Unterstützung erhalten. Und sie erinnert uns daran, dass das Ziel medizinischer Behandlung nie darin besteht, gesellschaftliche Normen zu bestätigen, sondern individuelles Leid zu lindern.

Quellen

[1] Lorz, S. Wenn das Bein nicht zum Körper gehört: medizinrechtliche Überlegungen zur Behandlung von Body Integrity Dysphoria. MedR 43, 13–19 (2025). https://doi.org/10.1007/s00350-024-6930-5

[2] ICD-11: Body integrity dysphoria

[3] Gianluca Saetta, Jürgen Hänggi, Martina Gandola, Laura Zapparoli, Gerardo Salvato, Manuela Berlingeri, Maurizio Sberna, Eraldo Paulesu, Gabriella Bottini, Peter Brugger, Neural Correlates of Body Integrity Dysphoria, Current Biology, Volume 30, Issue 11, 2020, Pages 2191-2195.e3, ISSN 0960-9822, https://doi.org/10.1016/j.cub.2020.04.001.

Infografik über DSD macht vieles richtig (aber manches falsch)

In sozialen Medien kursiert seit ein paar Jahren eine Infografik, die verschiedene Chromosomenkonstellationen und sogenannte Disorders of Sexual Development (DSD) auflistet und diesen jeweils ein Geschlecht zuordnet. Häufig wird sie mit der Aussage geteilt, dass biologisches Geschlecht strikt binär ist und dass DSD diese Binärität nicht infrage stellten, sondern vielmehr bestätigten:

Urheber der Grafik ist eine Nutzerin namens Alex mit dem Pseudonym "DaysGoByGoBy" – eine Frau mit DSD, die sich Mitte der 2000er-Jahre als transgeschlechtlich identifizierte und auch medizinische Angleichungen vollzog, jedoch innerhalb weniger Jahre ihre Transition wieder rückgängig machte.

Auf den ersten Blick wirkt die Grafik wissenschaftlich fundiert. Sie verweist auf bekannte genetische Konstellationen, nutzt Fachbegriffe und beruft sich implizit auf die medizinische Literatur. Tatsächlich ist ein großer Teil der dargestellten Informationen korrekt. Dennoch lohnt sich ein genauerer Blick, denn die Grafik enthält Verkürzungen, problematische Zuordnungen und Annahmen, die biologisch nicht zwingend sind.

Was mit "Geschlecht" biologisch gemeint ist

In der Biologie wird Geschlecht nicht über Chromosomen oder äußere Merkmale definiert, sondern über Anisogamie: die Tatsache, dass sich geschlechtlich reproduzierende Organismen in zwei Kategorien unterscheiden, je nachdem, ob sie kleine, bewegliche Gameten oder große, unbewegliche Gameten produzieren. Männlich bezeichnet im Kontext des Menschen den Entwicklungspfad zur Spermienproduktion, weiblich bezeichnet den Entwicklungspfad zur Eizellenproduktion. Diese Einteilung ist binär – es gibt keinen dritten Gametentypus. Wichtig ist jedoch: Nicht jedes Individuum erreicht diesen Entwicklungspfad vollständig oder eindeutig. Genau hier kommen DSD ins Spiel.

Die Grafik zeigt somit richtig, dass es nur zwei grundlegende Gametentypen und damit nur zwei Geschlechter gibt, dass Chromosomenvarianten wie 47,XXY, 47,XYY oder 48,XXXY keine neuen Geschlechter erzeugen und dass die meisten DSD eindeutig Varianten einer männlichen oder weiblichen Entwicklung sind. In diesem Sinne widerspricht die Existenz von DSD tatsächlich nicht der biologischen Binarität der Geschlechter.

Problematisch wird es jedoch dort, wo aus dieser korrekten Kategorisierung weitergehende Aussagen über die eindeutige Zuordenbarkeit jedes einzelnen Menschen abgeleitet werden.

Chromosomen sind kein direkter Geschlechtsnachweis

Ein häufiger impliziter Eindruck der Grafik ist, dass sich das Geschlecht direkt aus dem Karyotyp ablesen lasse. Das ist so nicht richtig. Chromosomen liefern Signale für die Geschlechtsentwicklung, aber sie sind nicht das Geschlecht selbst. Entscheidend ist, welcher Entwicklungsweg tatsächlich eingeschlagen wird – insbesondere auf Ebene der Gonaden (Hoden oder Eierstöcke). So erklärt sich, warum Menschen mit identischem Karyotyp sehr unterschiedliche körperliche Ausprägungen haben können.

PAIS und CAIS

Besonders auffällig ist die Einordnung der Androgeninsensitivitätssyndrome. In der Grafik werden diese Formen von 46,XY-DSD als "female" also weiblich klassifiziert. Biologisch ist das irreführend, um nicht zu sagen falsch. Beim partiellen Androgeninsensitivitätssyndrom (PAIS) und beim kompletten Androgeninsensitivitätssyndrom (CAIS) ist das SRY-Gen aktiv, es entstehen Hoden, die hormonelle Steuerung in Richtung männlicher Entwicklung wird gestartet, der Körper kann jedoch Androgene ganz oder teilweise nicht verwerten. Das Ergebnis kann ein überwiegend weiblicher äußerer Phänotyp sein – der zugrundeliegende Entwicklungspfad ist jedoch testikulär, nicht ovarial. Nach der streng gametenbasierten Definition handelt es sich daher um männliche DSD, auch wenn keine funktionsfähige Spermienproduktion erreicht wird. Dies wird durch das milde Androgeninsensitivitätssyndrom (MAIS) bestätigt, bei dem Betroffene eine fast normale männliche Entwicklung zeigen.

Mosaike und Chimären

Bei Mosaiken oder Chimären (z. B. 46,XX/46,XY) besitzen unterschiedliche Zelllinien im selben Körper unterschiedliche Chromosomenkonstellationen. Manche Zellen tragen ein SRY-Gen, andere nicht. Solche Konstellationen können bei Personen auftreten, die sich biologisch männlich entwickeln. Ebenso aber auch bei Personen mit weiblichem Entwicklungspfad. Oder sie können zu uneindeutigen, gemischten Entwicklungen führen.

Die Grafik ordnet diese Fälle in Abhängigkeit des SRY-Gens (Sex determining region of Y) eindeutig einem Geschlecht zu. SRY +/- wird hier offenbar als bloßes Vorhandensein des Gens verstanden. Biologisch ist das nicht immer haltbar, da der tatsächliche Entwicklungsverlauf vom funktionell dominanten Gewebe abhängt – nicht von der bloßen Existenz bestimmter Zelllinien. Entscheidend ist nicht die Präsenz von SRY, sondern dessen zeitlich korrekte Expression und funktionelle Wirkung innerhalb der testikulären Entwicklungskaskade.

Vor allem bei den Einträgen zu Mosaiken benutzt die Grafik "SRY +/-" wie einen binären Wahrheitswert (SRY+ = männlich; SRY- = weiblich). Das ist didaktisch einfach, aber wissenschaftlich zu unterkomplex. Entscheidend ist wie gesagt nicht, ob SRY vorhanden ist, sondern ob die testikuläre Entwicklungskaskade funktionell ausgelöst wird, was bei Mosaiken oder Chimären individuell unterschiedlich sein kann.

Ovotestikuläre DSD

Ovotestikuläre Störungen der Geschlechtsentwicklung sind seltene Fälle, in denen sowohl testikuläres als auch ovariales Gewebe vorhanden ist. Hier sind beide Entwicklungspfade zumindest teilweise aktiv. Diese Fälle zeigen ausdrücklich nicht, dass es mehr als zwei Geschlechter gibt! Aber sie zeigen sehr deutlich, dass die Trennung in eine der zwei binären Kategorien nicht zwingend bei jedem Individuum möglich ist. Eine eindeutige Zuordnung wäre hier nur durch zusätzliche Annahmen möglich. Diese sind jedoch nicht Teil der biologischen Geschlechtsdefinition und daher im streng biologischen Rahmen ungültig. Die Grafik suggeriert hier eine Klarheit, die biologisch so nicht existiert.

Binäre Kategorien bedeuten keine individuelle Eindeutigkeit

Der zentrale Denkfehler der Grafik liegt nicht in der Behauptung, dass biologisches Geschlecht binär ist, sondern in der stillschweigenden Annahme, dass daraus folgt, jedes Individuum müsse eindeutig einem dieser Geschlechter zuordenbar sein. Biologisch gilt:

• Die Kategorien sind binär.
• Die Entwicklung ist komplex.
• Störungen in Form von Abbrüchen und Mischformen sind möglich.

Diese Realität wird in der Grafik zugunsten einer klaren, mutmaßlich ideologisch begründeten Botschaft vereinfacht.

Fazit

Die vielgeteilte Grafik enthält zahlreiche korrekte Informationen und stützt sich auf reale medizinische Befunde. Sie eignet sich jedoch nur eingeschränkt als Erklärung biologischen Geschlechts, da sie Entwicklungswege mit Endzuständen verwechselt, uneindeutige Fälle rhetorisch "glattzieht" und suggeriert, dass Binärität automatisch individuelle Eindeutigkeit bedeutet.