In sozialen Medien und populärwissenschaftlichen Berichten taucht der Fall einer 33-jährigen Person aus der chinesischen Provinz Sichuan regelmäßig als Beispiel für einen angeblich "menstruierenden Mann" auf. Was zunächst wie eine Sensation oder gar ein Beleg für "fließende Geschlechter" wirkt, erweist sich bei genauer Betrachtung als klassischer Fall einer Entwicklungsstörung des Geschlechts (Disorder of Sex Development, DSD). Der Fall wurde im Juli 2022 zuerst durch chinesische Medien und kurz darauf durch internationale Nachrichtenportale wie die 'South China Morning Post' bekannt: Man in China who thought he had urinary problem told he is actually intersex and been menstruating for the last 20 years
Der Fall von Chen Li im Detail
Im Sommer 2022 suchte Chen Li (Name geändert), eine 33-jährige Person aus einer kleinen Stadt in Sichuan, medizinische Hilfe wegen chronischer Bauchschmerzen und wiederkehrendem Blut im Urin. Seit ihrer Pubertät sowie einer Operation zur Korrektur einer Harnröhrenfehlbildung litt sie monatlich unter diesen Beschwerden, die jahrzehntelang als rezidivierende Harnwegsinfekte oder andere urologische Probleme fehldiagnostiziert worden waren.
Erst eine umfassende Untersuchung in einem Spezialkrankenhaus in Guangzhou brachte die Ursache ans Licht: Chen besaß einen voll ausgebildeten Uterus und funktionstüchtige Eierstöcke. Die monatlichen Blutungen waren eine innere Menstruation, deren Blut über eine angeborene Verbindung in die Harnwege abfloss. Die Chromosomenanalyse ergab den typisch weiblichen 46,XX-Karyotyp. Die weiblichen Sexualhormone und ovarielle Aktivität lagen im Normbereich gesunder erwachsener Frauen, während männliche Androgene deutlich unterdurchschnittlich für einen Mann waren. Äußerlich jedoch waren die Genitalien scheinbar männlich ausgeprägt, weshalb das Kind bei der Geburt als Junge registriert und als solcher aufgezogen worden war.
Die wahrscheinlichste Ursache
Solche Konstellationen (weiblicher Chromosomensatz und weibliche innere Organe bei gleichzeitig maskulinisierten äußeren Genitalien) entstehen fast immer durch einen pränatalen Androgenüberschuss. Die mit Abstand häufigste Ursache dafür sind Enzymdefekte aus der Gruppe der kongenitalen adrenalen Hyperplasie (CAH), in den allermeisten Fällen durch einen Mangel am Enzym 21-Hydroxylase. Bei CAH kommt es bereits im Mutterleib zu einer Überproduktion männlicher Hormone in den Nebennieren des Fetus. Die inneren Geschlechtsorgane (abgeleitet von den Müller-Gängen) entwickeln sich normal weiblich: Uterus, Eileiter und Ovarien entstehen ungestört. Die äußeren Genitalien hingegen werden durch den Androgenüberschuss virilisiert. Der Genitalhöcker vergrößert sich zu einem penisähnlichen Gebilde, die Labien verschmelzen skrotumartig. Das Ergebnis ist ein Neugeborenes, das sexualbiologisch zweifelsfrei weiblich ist, aber äußerlich männlich wirkt und daher häufig falsch registriert wird [1].
Der Mythos vom "menstruierenden Mann"
Die Sexualbiologie definiert Geschlecht (Sexus) seit jeher über die Produktion von Sexualzellen (Gameten). Menschenweibchen (Mädchen/Frauen) befinden sich auf dem Entwicklungsweg in Richtung großer, nährstoffreicher, unbeweglicher Gameten (Eizellen), Menschenmännchen (Jungen/Männer) in Richtung kleiner, beweglicher, zahlreicher Gameten (Spermien). Dieses Prinzip der Anisogamie ist die einzige konsistente, evolutionsbiologisch fundierte Definition von Geschlecht. Im vorliegenden Fall liegen funktionstüchtige Ovarien vor, die potenziell Eizellen produzieren können. Es handelt sich daher biologisch, unabhängig von äußerer Erscheinung, Sozialisation, Geschlechtsidentität oder operativen Eingriffen, um ein adultes Menschenweibchen. Die vorhandenen weiblichen Reproduktionsorgane sind der entscheidende Beleg. Ein Vorhandensein von gemischten Gonaden (Ovotestes), welche die eindeutige Zuordnung ggf. erschweren würden, ist nicht bekannt.
DSD wie diese stellen keine "dritte Geschlechtskategorie" dar, sondern Entwicklungsanomalien innerhalb des weiblichen Geschlechtsweges. Chen Li identifizierte sich zwar ihr ganzes Leben lang als Mann und war von der Diagnose tief erschüttert, weshalb sie sich für eine operative Entfernung ihrer weiblichen Reproduktionsorgane entschied, um ihre gewohnte Lebensweise fortsetzen zu können. Diese Entscheidung ist nachvollziehbar und Medienberichte respektieren die Autonomie der Betroffenen, indem sie von einem "menstruierenden Mann" sprechen. Nichtsdestotrotz sehen wir unsere Aufgabe als IG Sexualbiologie darin, solche Fälle wissenschaftlich akkurat einzuordnen. Vor diesem Hintergrund handelt sich im besagten Fall also keineswegs um einen "menstruierenden Mann", sondern um eine menstruierende Frau, die aufgrund einer DSD bei der Geburt falsch registriert wurde.
Warum blieb die Diagnose so lange aus?
Aus heutiger medizinischer Sicht wirkt es fast unbegreiflich, dass ein Zustand mit funktionstüchtigen Ovarien, Uterus und monatlicher innerer Menstruation erst im Alter von 33 Jahren entdeckt wurde. Zumal das vermeintliche Skrotum keine Hoden enthielt, weil es biologisch gar keines war, sondern nur eine virilisierte Hautstruktur. Bei einer sorgfältigen Diagnostik hätte dieser Befund auffallen müssen. Dass dies jahrzehntelang unterblieb, erklärt sich vor allem durch den medizinischen Kontext der 1980er und 1990er Jahre in einer kleinen Stadt in der Provinz Sichuan. Neonatale Checks waren meist oberflächlich (Sichtkontrolle und Tastuntersuchung des Genitales), ohne systematische Ultraschall- oder Hormonabklärung. Schwere virilisierende CAH-Fälle wirken äußerlich oft täuschend männlich, sodass das Kind ohne Zweifel (jedoch fälschlich) als Junge identifiziert wurde. Ein flächendeckendes Neugeborenenscreening auf CAH existierte in China damals noch nicht, und in ländlichen Regionen fehlten häufig sowohl die Geräte als auch das Bewusstsein für solche seltenen Entwicklungsstörungen. Die Häufigkeit der klassischen Form von CAH liegt in vielen Teilen Asiens im Bereich von 1 zu 20.000 bis 1 zu 25.000 Neugeborenen, was ähnlich oder leicht unter der Häufigkeit in westlichen Ländern liegt [2].
Besonders auffällig ist der Verlauf bei der Pubertätsoperation wegen Harnröhrenproblemen (vermutlich Hypospadie-Korrektur). Das Operationsfeld umfasste Penis und den Übergang zum vermeintlichen Skrotum, die der Chirurg direkt präparierte und tastete. Dennoch wurde offenbar keine systematische Palpation auf Hodenvorhandensein durchgeführt. Der Eingriff konzentrierte sich ausschließlich auf die äußeren Strukturen und die Symptombehebung (normales Wasserlassen), ohne die Gonaden abzuklären. Aus heutiger Sicht ist das ziemlich seltsam und ein klarer Hinweis auf Versorgungslücken. Ein "leerer Hodensack" direkt im Operationsgebiet hätte bei minimaler Aufmerksamkeit auffallen müssen. Stattdessen wurde es ignoriert, weil der gesamte Kontext der "Geschlechtszuweisung" den Verdacht offenbar gar nicht erst aufkommen ließ.
Der Fall zeigt eindrucksvoll, wie stark die Früherkennung von DSD vom regionalen medizinischen Standard, von der Sensibilisierung und von der Bereitschaft abhängt, etablierte Geschlechtsfeststellungen kritisch zu hinterfragen.
Fazit
Der Fall aus Sichuan ist kein Beweis für geschlechtliche Fluidität, sondern ein Lehrstück über die Präzision und gleichzeitige Verletzlichkeit der embryonalen Geschlechtsentwicklung. Er zeigt, wie selten und wie leicht übersehbar schwere DSD-Varianten wie 46,XX-CAH vor allem in der Vergangenheit waren. Der Fall unterstreicht zudem, dass Geschlecht keine soziale Konstruktion ist, sondern eine Frage der reproduktiven Anatomie. Auch in Ausnahmefällen bleibt es binär. Im hier diskutierten Fall eindeutig weiblich.
Quellen
[1] Diala El-Maouche, Wiebke Arlt, Deborah P Merke, Congenital adrenal hyperplasia, The Lancet, Volume 390, Issue 10108, 2017, Pages 2194-2210, ISSN 0140-6736, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31431-9.
[2] Li Zhuoguang, Huang Lianjing, Du Caiqi, Zhang Cai, Zhang Mini, Liang Yan, Luo Xiaoping, Analysis of the Screening Results for Congenital Adrenal Hyperplasia Involving 7.85 Million Newborns in China: A Systematic Review and Meta-Analysis, Frontiers in Endocrinology, Volume 12 - 2021, DOI: 10.3389/fendo.2021.624507
