In Debatten über die Vor- und Nachteile von gegengeschlechtlichen Behandlungen von insbesondere Jugendlichen mit (vermeintlicher) Geschlechtsdysphorie verweisen Befürworter solcher Eingriffe häufig auf eine angeblich hohe Zufriedenheitsrate von bis zu 90 % und Reuequoten unter 2 %. Die Studienlage ist jedoch nuancierter, als es in der hitzigen Debatte meist dargestellt wird.
Hohe Zufriedenheit und niedrige Reue in der Literatur
Zahlreiche Untersuchungen kommen tatsächlich zu sehr positiven Ergebnissen. Die Forschung zeigt, dass affirmative Maßnahmen wie soziale Transition, Hormonbehandlungen oder chirurgische Eingriffe den Leidensdruck von Betroffenen signifikant senken und Suizidgedanken reduzieren können [1][2]. Eine häufig zitierte Meta-Analyse von Bustos und Kollegen aus dem Jahr 2021 wertete 27 Studien mit insgesamt fast 8.000 Patienten nach gegengeschlechtlicher plastischer Operation aus. Die gepoolte Reue-Rate lag hier bei nur einem Prozent [3]. Ähnlich niedrig fielen die Ergebnisse der großen Amsterdamer Kohortenstudie aus: Von über 6.700 behandelten Personen bereuten nach einer Gonadektomie lediglich 0,6 % der transidenten Männer und 0,3 % der transidenten Frauen den Schritt [4]. Beim Eingriff der Mastektomie sieht es ähnlich aus, wie eine Untersuchung aus dem Jahr 2023 ergab [5].
Das sind Reuequoten, von denen man bei anderen medizinischen Eingriffen wie Knieoperationen nur träumen kann. Ein systematischer Review von Thornton und Kollegen aus dem Jahr 2024 bestätigt, dass die Reue nach gegengeschlechtlichen Operationen mit etwa einem Prozent deutlich niedriger liegt als bei vielen anderen elektiven Eingriffen wie etwa Brustvergrößerungen, Body-Contouring oder sogar Tätowierungen [6]. Diese Zahlen werden von vielen Kliniken und Fachgesellschaften als Beleg dafür angeführt, dass die Behandlung für die allermeisten Betroffenen langfristig hilft.
Verzerrungen durch hohe Ausfallquoten
Trotz der beeindruckend hohen Zufriedenheits- und niedrigen Reue-Raten gibt es erhebliche Kritik an der Datenqualität. Ein zentrales Problem ist die hohe "Loss-to-Follow-up"-Rate. In vielen Studien melden sich 20 bis 60 % der Patienten nach der Behandlung nicht mehr bei der behandelnden Klinik. So ergab eine Analyse aus dem Jahr 2023 beispielsweise Abbruchraten von bis zu 40 % [7]. Wer nicht zurückkommt, wird in der Statistik oft automatisch als "nicht reuig" gezählt. Kritiker wie Expósito-Campos und D’Angelo (2021) haben in einer direkten Reaktion auf die Bustos-Meta-Analyse genau diese und weitere methodische Mängel aufgezeigt und die Schlussfolgerung einer extrem niedrigen Reue-Rate als potenziell irreführend bezeichnet [8]. Basierend auf der Faustregel, dass eine Ausfallquote größer als 20 % für klinische Studien ungewöhnlich hoch ist, sofern diese keine sehr alten oder schwerstkranken Personen umfassen, lassen sich diese Verluste nicht durch typische/erwartbare Abgänge (z. B. aufgrund von Wohnortswechsel oder natürlichem Tod) erklären [9].
Hinzu kommt, dass Reue meist passiv erfasst wird. Nur wer sich aktiv meldet, eine Rückoperation beantragt oder in den Akten als "regret" vermerkt wird, taucht in der Statistik auf. Viele Betroffene, die später unzufrieden sind, wechseln jedoch den Behandler, schweigen oder lösen sich still von der ursprünglichen Klinik. Das führt zu einer klassischen Stichprobenverzerrung, die die tatsächliche Reue deutlich unterschätzt.
Honeymoon-Effekt und zu kurze Nachbeobachtungszeiten
Ein weiterer wichtiger Einwand betrifft die Zeitachse. Viele Studien erfassen die Zufriedenheit nur in den ersten Monaten oder wenigen Jahren nach der sogenannten "Transition". In dieser Phase wirkt häufig ein sogenannter "Honeymoon-Effekt": Die Erleichterung durch die vermeintliche Linderung der Dysphorie sowie die soziale Anerkennung führen zunächst zu einer starken Steigerung des Wohlbefindens. Reue oder Zweifel treten jedoch erst deutlich später auf. Langzeitstudien von mehreren Jahrzehnten zeichnen daher ein komplexeres Bild. Manche Betroffene erleben nach dem Honeymoon-Effekt einer Rückkehr psychischer Probleme, insbesondere, wenn unrealistische Erwartungen bestehen oder Komorbiditäten unbehandelt bleiben [10][11].
In älteren Studien lag die mediane Zeit bis zu einer Reue-Anzeige bei etwa acht Jahren, während die durchschnittliche Zeit in der Amsterdamer Kohorte bei rund elf Jahren lag. Studien mit kurzem Follow-up können diesen späten Anstieg von Unzufriedenheit somit nicht abbilden, weshalb die tatsächliche Reuequote als unbekannt eingeschätzt werden muss [12].
Schließlich ist zu beachten, dass die meisten vorliegenden Langzeitdaten aus früheren Jahrzehnten stammen. Damals wurden vor allem erwachsene Männer mit strenger psychologischer Begutachtung behandelt. Heute sehen wir eine stark veränderte Gruppe von deutlich mehr jugendlichen und jungen erwachsenen Frauen, häufige psychische Komorbiditäten und ein "informed consent"-Modell mit kürzeren Wartezeiten ohne intensive und vor allem ergebnisoffene Differenzialdiagnostik. Für diese neuen Kohorten fehlen belastbare Langzeitdaten weitgehend.
Diagnostische Sicherheit bei Jugendlichen
Wenn die Zeit bis zum Auftreten von Reue oder ernsthaften Zweifeln etwa acht Jahre beträgt, entsteht ein grundsätzliches Problem für die Behandlung von Minderjährigen. Viele Jugendliche erhalten heute bereits im Alter von 12 bis 16 Jahren GnRH-Analoga ("Pubertätsblocker"), gefolgt von gegengeschlechtlichen Hormonen. Dies wird oft damit begründet, die Geschlechtsdysphorie sei dauerhaft und die natürliche Pubertät hätte stigmatisierende Körperveränderungen für transidente Jugendliche zur Folge. Doch wenn ein relevanter Teil möglicher Reue (oder gar "Detransition") erst nach mehreren Jahren sichtbar wird, fehlt zum Zeitpunkt von Diagnose und Therapieentscheidung jede zuverlässige Möglichkeit, echte lebenslange Persistenz von vorübergehender Dysphorie zu unterscheiden. Man behandelt damit potenziell irreversibel jene, deren Geschlechtsidentitätskonflikt sich mit zunehmender Reife oder durch die Bearbeitung anderer zugrundeliegender Probleme von allein auflösen könnte.
Diese zeitliche Diskrepanz unterstreicht eine zentrale Kritik am "gender-affirming"-Ansatz bei Jugendlichen: Die diagnostische Sicherheit, die für derart folgenreiche Eingriffe eigentlich erforderlich wäre, lässt sich im frühen oder mittleren Jugendalter schlicht nicht erreichen. Der Nachweis von Persistenz und Jugendstadium schließen sich logisch aus. Genau aus diesem Grund empfehlen inzwischen mehrere Länder (darunter Schweden, Finnland und Großbritannien nach dem Cass Review [13]) bei Minderjährigen deutlich zurückhaltendere, primär psychotherapeutisch-explorative Ansätze statt einer schnellen medizinischen Intervention.
Fazit
Die Berichte von sehr niedrigen Reue-Raten von unter zwei Prozent nach transaffirmativer medizinischer Intervention sind real und stammen aus großen Reviews und Kohortenstudien. Gleichzeitig ist die Kritik an deren Methodik berechtigt: Hohe Ausfallquoten, passive Erfassung von Reue, kurze Beobachtungszeiten und der Honeymoon-Effekt machen eine Unterschätzung der tatsächlichen Reuequote wahrscheinlich. Wie hoch sie heute wirklich ist, lässt sich mit den vorhandenen Daten nicht präzise sagen – vor allem nicht für die aktuellen jugendlichen Patientengruppen. Bessere, möglichst vollständige Registerstudien mit langen Nachbeobachtungszeiten und minimaler Verzerrung durch Ausfälle wären dringend notwendig, um Betroffenen, Ärzten und der Gesellschaft verlässlichere Antworten zu geben.
Quellen
[1] Kilmer, Lee H. MD; Chou, Jesse MD; Campbell, Christopher A. MD; DeGeorge, Brent R. MD, PhD; Stranix, John T. MD. Gender-Affirming Surgery Improves Mental Health Outcomes and Decreases Antidepressant Use in Patients with Gender Dysphoria. Plastic and Reconstructive Surgery 154(5):p 1142-1149, November 2024. | DOI: 10.1097/PRS.0000000000011325
[2] Bränström, R., & Pachankis, J. E. (2020). Reduction in Mental Health Treatment Utilization Among Transgender Individuals After Gender-Affirming Surgeries: A Total Population Study. American Journal of Psychiatry, 177(8), 727–734. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.19010080
[3] Bustos, Valeria P. MD; Bustos, Samyd S. MD; Mascaro, Andres MD; Del Corral, Gabriel MD, Forte, Antonio J. MD, PhD, MS; Ciudad, Pedro MD, PhD; Kim, Esther A. MD; Langstein, Howard N. MD; Manrique, Oscar J. MD. Regret after Gender-affirmation Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis of Prevalence. Plastic and Reconstructive Surgery - Global Open 9(3):p e3477, March 2021. | DOI: 10.1097/GOX.0000000000003477
[4] Chantal M. Wiepjes, Nienke M. Nota, Christel J.M. de Blok, Maartje Klaver, Annelou L.C. de Vries, S. Annelijn Wensing-Kruger, Renate T. de Jongh, Mark-Bram Bouman, Thomas D. Steensma, Peggy Cohen-Kettenis, Louis J.G. Gooren, Baudewijntje P.C. Kreukels, Martin den Heijer, The Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria Study (1972–2015): Trends in Prevalence, Treatment, and Regrets, The Journal of Sexual Medicine, Volume 15, Issue 4, April 2018, Pages 582–590, https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2018.01.016
[5] Bruce L, Khouri AN, Bolze A, et al. Long-Term Regret and Satisfaction With Decision Following Gender-Affirming Mastectomy. JAMA Surg. 2023; 158(10):1070–1077. doi:10.1001/jamasurg.2023.3352
[6] Sarah M. Thornton, Armin Edalatpour, Katherine M. Gast, A systematic review of patient regret after surgery- A common phenomenon in many specialties but rare within gender-affirmation surgery, The American Journal of Surgery, Volume 234, 2024, Pages 68-73, ISSN 0002-9610, https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2024.04.021.
[7] Pablo Expósito-Campos, et al. “Gender Detransition: A Critical Review of the Literature”. Actas Españolas De Psiquiatría, vol. 51, no. 3, May 2023, pp. 98-118, https://actaspsiquiatria.es/index.php/actas/article/view/36.
[8] Expósito-Campos, Pablo MA*; D’Angelo, Roberto PsyD†,‡. Letter to the Editor: Regret after Gender-affirmation Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis of Prevalence. Plastic and Reconstructive Surgery - Global Open 9(11):p e3951, November 2021. | DOI: 10.1097/GOX.0000000000003951
[9] Norvell DC, Dettori JR, Chapman JR. Enhancing Clinical Study Retention Rates to Avoid Follow-up Bias: How Do We Keep Our Study Participants from "The Land of the Lost"? Global Spine J. 2016 Aug;6(5):519-21. doi: 10.1055/s-0036-1584928.
[10] Park, Rachel H. MDa; Liu, Yi-Ting BAb; Samuel, Ankhita MDa; Gurganus, Margot MDc; Gampper, Thomas J. MDa; Corbett, Sean T. MDd; Shahane, Amit PhDe; Stranix, John T. MDa. Long-term Outcomes After Gender-Affirming Surgery: 40-Year Follow-up Study. Annals of Plastic Surgery 89(4):p 431-436, October 2022. | DOI: 10.1097/SAP.0000000000003233
[11] Dhejne C, Lichtenstein P, Boman M, Johansson ALV, Långström N, et al. (2011) Long-Term Follow-Up of Transsexual Persons Undergoing Sex Reassignment Surgery: Cohort Study in Sweden. PLOS ONE 6(2): e16885. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0016885
[12] Cohn, J. The Detransition Rate Is Unknown. Arch Sex Behav 52, 1937–1952 (2023). https://doi.org/10.1007/s10508-023-02623-5
[13] Cass, H. (2024). Independent review of gender identity services for children and young people: Final report. https://donoharmmedicine.org/wp-content/uploads/2024/04/CassReview_Final.pdf
